Invaginaţia Gastroesofagiană

Provocări endoscopice

Invaginaţia Gastroesofagiană este o stare patologică acută, cu evoluţie rapidă şi cu prognostic grav. Ea apare ca o invaginaţie a unei părţi a stomacului în zona distală esofagiană, iar uneori  stomacul se poate invagina chiar în totalitate.

Etiologia şi fiziopatologia sunt încă puțin cunoscute, dar laxitatea de hiatus esofagian, hipomotilitatea esofagiană şi megaesofagul sunt consideraţi principali factori predispozanţi ai acestei afecţiuni.

Prezentare caz clinic

Încerc în aceste puţine rânduri să fiu cât mai digerabil şi mai explicit pe înţelesul tuturor, renunţând la multe din frazele academice. Doresc să vă relatez un caz ce prezintă mai multe tipuri de patologii, destul de rar întâlnite şi diagnosticate, dar de interes maxim pentru noi medicii veterinari.

Untitled 1236

Istoric medical

Kino, un Ciobănesc Elveţian de 5 ani, este un pacient cunoscut cu patologie gastro- esofagiană. Suferă de megaesofag congenital diagnosticat în jurul vârstei de 6 luni, iar câteva luni mai târziu i-am diagnosticat endoscopic şi o gastrită ulcerativă cu prezenţă de Helicobacter (diagnostic stabilit în urma examenului citologic).

Untitled 1250

A avut parte şi de trei endoscopii intervenţionale -una de extragere a unui corp străin din cavitatea gastrică şi două de dilatare a orificiului cardia, cu balon de acalazie-procedura fiind efectuată pe fondul unei  hipertrofii  a sfincterului  cardia, ceea ce făcea imposibilă trecerea bolusului alimentar către stomac.

De la momentul primului diagnostic, lui Kino i s-a instituit o terapie cu antisecretorii, antivomitive, prokinetice şi pansamente digestive pe o durată nedeterminată iar alimentaţia lui a fost compusă din hrană dietetică blenduită şi administratată în poziţie cât mai verticală.

În acest moment, Kino s-a prezentat în clinică cu o simptomatologie mult mai gravă faţă de vizitele anterioare. Din anamneză reieşea că în ultimele 12 ore a prezentat iniţial simptomatologia de vomă, apoi de regurgitare în momentul administrării de apă, iar în ultimele 2 ore, prezenta doar tentativă de vomă dar fără eliminare de conţinut (în total de cel puţin 40 de ori însumate evenimentele).

Simptomatologie:

  • stare generală depreciată
  • apatie
  • dispnee moderată
  • jetaj nazal purulent
  • hipersalivaţie
  • halenă cu miros fetid
  • mucoasele aparente uşor hiperemiate
  • TRC > 5sec
  • deshidratare gravă 10%
  • la auscultaţie se decelau raluri pulmonare umede
  • puls slab
  • TA 8/5
  • temperatură rectală 38,7

La palparea abdominală profundă nu se decelează modificări patologice la nivelul organelor cavitare palpabile, iar pacientul nu prezintă abdomen acut. Menţionez că starea de întreţinere a pacientului este una deficitară, prezentând o cahexie gravă pe fondul patologiei esofagiene coexistente şi greutatea lui fiind în acest moment de 25kg faţă de o greutate normală pentru talia lui de cca. 40kg .

Iniţial s-au recoltat probe sangvine pentru examenele de laborator (biochimie,  ionogramă şi hematologie) şi i s-a montat pacientului un cateter periferic pentru administrarea de fluide şi medicaţie simptomatică.

Din analizele de sânge reies:

  • modificări ale rezervei alcaline, pe fondul şocului hipovolemic cu o uşoară scădere a HCO3
  • PH-ul sangvin fiind de 7,46
  • şi o creştere sensibilă a azotului ureic şi a creatininei pe fondul deshidratării

În acelaşi timp observăm o hipoalbuminemie uşoară, determinată de patologia cronică esofagiană.

FullSizeRender (3)

Profilul hematologic suferă cele mai mari modificari -cu o hiperleucocitoză, cu creşterea neutrofilelor, monocitelor şi bazofilelor. Pe hemogramă mai decelăm şi o uşoară trombocitoză.

FullSizeRender (4)

În urma investigaţiilor de laborator şi corelate cu examenul clinic, reieşea o patologie  inflamatorie/septică, cu evoluţie acută dar fără să ştim sigur originea sau sursa primară ce a cauzat o simptomatologie atât de gravă.

FullSizeRender (2)

Am continuat investigaţiile cu examene imagistice ecografice şi radiografice. La examenul ecografic A-FAST nu s-au decelat modificări patologice care să justifice starea gravă a pacientului. Doar două aspecte ne-au rămas în minte, pe care nu le-am considerat atât de importante la acel moment: nu am reuşit să vizualizăm stomacul şi splina pacientului.

La examenul radiologic, citez buletinul emis de medicul radiolog “Radioopacitate crescută la nivel esofagian, pe toată lungimea sa toracală. Cel mai probabil, conţinut alimentar. În zona caudală, anterior orificiului cardia se observă o zonă cu radioopacitate crescută şi margini bine delimitate, ovală, de dimensiuni aproximative 179mm/89mm. Radioopacitate crescută cu evidenţierea modelului interstiţial pulmonar, difuz generalizat. Recomandări: examen endoscopic. “

Kino_ciobanesc_elvetian_2015-10-03_14-33-15_thorax_VD.aup

 

Kino_ciobanesc_elvetian_2015-10-03_14-31-43_thorax_LL.aup

Până în acest moment şi până la aflarea tuturor rezultatelor, Kino a fost pe rată continuă de perfuzie administrată pe cateterul venos periferic cu:

  • soluţie Ringer
  • Duphalyte
  • antivomitive – maropitant
  • antisecretorii – pantoprazol
  • antibiotic –ceftriaxonă

iar starea lui în toate aceste 12-15 ore de la momentul internării nu se îmbunătăţise,  simptomul de vomă exacerbându-se până la hematemeză.

Luând în considerare rezultatele examenelor imagistice şi a analizelor de laborator, diagnosticele prezumtive au fost de Invaginaţie Gastroesofagiană şi de Bronhopneumonie de aspiraţie.

După ce am avut acordul proprietarilor pentru a interveni şi a remedia afecţiunea, am sedat pacientul pentru pregătirea preoperatorie chirurgicală cu butorphanol şi midazolam.

IMG_0129

Imediat după instalarea efectului sedativ, pacientul a fost aspirat în modul “blind” la nivel faringian şi esofagian cu aspiratorul chirurgical, pentru a preîntâmpina agravarea  complicaţiilor deja existente şi anume pneumonia de aspiraţie.

Inducţia s-a efectuat cu propofol până la relaxarea pacientului, după care am iniţiat procedura de examen endoscopic cu un videoendoscop Olimpus de calibru mare, dedicat de obicei procedurilor digestive, la nivelul traseului respirator laringo-traheo- bronşic, de unde s-au decelat cantităţi semnificative de lichid (probabil din esofag) şi  secreţii purulente de la nivel bronhiolar.

Am aspirat conţinutul în totalitate, de la nivelul traheei şi al bronhiilor, iar apoi pacientul a fost intubat şi conectat la aparatul de anestezie inhalatorie. Anestezia inhalatorie s-a efectuat cu isofluran +O2.

Următorul pas a fost examenul endoscopic esofagian, de unde s-a decelat la nivelul esofagului toracic prezenţa de conţinut lichid în amestec cu alimente în cantităţi foarte mari ce a fost aspirat, iar în zona esofagiană distală se observa o prolabare în interiorul lumenului esofagian a mucoasei gastrice.

Mucoasa gastrică prolabată este hiperemiată, iar în anumite  zone apar modificări circulatorii ischemice, pe arii de mici dimensiuni. Am încercat repoziţionarea stomacului în cavitatea abdominală prin procedură endoscopică, dar fără rezultate.

Al treilea pas al intervenţiei a fost laparatomia exploratorie, atât în scop de diagnostic cât şi în scop intervenţional. La explorarea cavităţii abdominale am observat lipsa din  câmpul vizual şi din poziţia fizioanatomică, a stomacului şi parţial a splinei.

IMG_0148

Am reuşit repunerea stomacului şi a splinei în cavitatea abdominală prin tracţiuni uşoare ale duodenului, până la evidenţierea zonei  antrumului, continuând tot prin tracţiuni cu mişcări fine ale stomacului, până la repunerea în plan continuu a tuturor segmentelor digestive.

IMG_0140

Stomacul prezenta doar modificări inflamatorii în zona cardiacă şi fundică, cu hipertrofia mucoasei gastrice. Nu se decelau modificări patologice ischemice pe fondul tulburărilor circulatorii în urma stazei prelungite. Acest lucru a fost confirmat şi la endoscopia gastrică postintervenţională, efectuată la finalul intervenţiei. Splina era torsionată parţial, pe o porţiune mică în zona capului splenic.

Untitled 1270

Am continuat explorarea cavităţii peritoneale în zona diafragmului şi am decelat în zona hiatusului o laxitate a acestuia, fapt ce a contribuit considerabil la “hernierea“ stomacului  în mediastin şi apoi în esofag – în concluzie, Kino suferea şi de o hernie hiatală.

Am intervenit şi în această afecţiune şi am redus hernia hiatală prin aplicarea unor puncte de sutură cu material de sutură polifilament resorbabil, la nivelul pilierilor diafragmatici.

IMG_0171

În timpul intervenţiei de reducere a herniei hiatale, pacientului i s-a montat o sondă orogastrică de calibru mare (12mm), pentru a deschide lumenul esofagian şi pentru a nu produce o ulterioară strictură pe zona respectivă.

În continuare, am efectuat şi o pexie gastrică în zona antrumului, la peretele abdominal drept, în dreptul penultimei coaste, prinzând în sutură şi planul osos.

La finalul intervenţiei de laparatomie, s-a efectuat lavajul cavităţii peritoneale cu soluţie salină la temperatura de 38 de grade şi aspirarea conţinutului cu aspiratorul de plagă chirurgical.

Ultimii paşi ai intervenţiei au fost lavajul cu aspiraţie la nivel traheobronhiolar cu soluţie salină la temperatura de 38 de grade şi verificarea endoscopică  postoperatorie a traseului digestiv superior, esofag şi stomac, unde am constatat că modificarile patologice produse de invaginaţia gastroesofagiană sunt reversibile iar prognosticul în acest caz este unul favorabil.

Untitled 1257

 

Pe toată durata anesteziei, pacientului i-au fost monitorizate funcţiile vitale:

  • respiraţia a fost spontană de 8-10 rpm
  • ritm cardiac sinusal
  • rată cardiacă de 90 bpm
  • tensiune arterială medie 11/8
  • saturaţie de oxigen 98%-100%
  • temperatura rectală la finalul intervenţiei fiind de 36,5

Postoperator, pacientul a primit:

  • medicaţie analgezică- fentanyl
  • medicaţie antiinflamatorie –meloxicam
  • antibioterapie – am folosit o triadă formată din ceftriaxonă, enrofloxacină şi metronidazol
  • fluidoterapie cu soluţii izotone
  • hrănire parenterală cu Kabiven peripheral şi Duphalyte
  • antisecretorii –pantoprazol şi ranitidină
  • şi nu în ultimul rând, medicaţie cu complexe de vitamine injectabile

Untitled 1263

În primele 2 zile postoperatorii s-a instituit o dietă neagră, apoi se vor administra  prebiotice combinate cu hrană hiperproteică la conservă.

Firele de sutura se vor extrage la 10-12 zile de la intervenţie.

kino

În următoarele zile:

  • se vor repeta analizele de sânge
  • vom monitoriza hemoleucograma
  • vom efectua radiografii toracice
  • se va face un tranzit baritat
  • iar la 30 de zile se vor efectua investigaţii endoscopice, mai exact o bronhoscopie cu recoltare de probe pentru examene citologice, bacteriologice şi micologice, şi o gastroscopie de recontrol

Concluzii:

Invaginaţia Gastroesofagiană este o urgenţă majoră chirurgicală cu simptomatologie agresivă, ireversibilă, cu terapie conservativă şi prognostic grav.

Diagnosticul se stabileşte endoscopic şi radiologic.

Dacă examenul radiologic nativ nu este concludent, se poate administra bariu şi se va vizualiza o obstrucţie esofagiană.

Remedierea se poate face chirurgical prin repoziţionarea stomacului în cavitatea peritoneală, apoi se recomandă gastropexia şi remedierea eventualei hernii hiatale. În cazul invaginaţiilor gastroesofagiene, mici dimensiuni se pot remedia prin abord minim invaziv endoscopic, prin insuflarea de aer în esofag şi avansarea cu corpul endoscopului către zona caudală esofagiană.

Complicaţii posibile:

  • esofagită
  • necroză de perete gastric
  • torsiune splenică
  • peritonită
  • septicemie
  • colaps circulator

IMG_0182

Kino este bine!

 

Autor articol

Echipa Blue Vets-Centru de Endoscopie şi Chirurgie Digestivă Veterinară, Bucureşti:

  • Dr. Ifteme Constantin
  • Dr. Ifteme Dumitru
  • Dr. Lungu Daniela
  • Tehnician vet Pavel Andra
  • Student an 4 FMVB, Cioroba Lorena

https://www.facebook.com/bluevets.ro?fref=ts

https://www.facebook.com/Centru-de-Endoscopie-si-Chirurgie-Digestiva-Veterinara-1422746374686848/timeline/

Bibliografie:

Endoscopia Negli Animali D’Afezzione (cane, gato, esotici)

Testo Atlante

a cura di Enrico Bottero e Pietro Ruggiero