Utilizarea capnografiei în monitorizarea anestezică de rutină

Aplicabilitate clinică

Capnografia : “Sistemul de avertizare timpuriu al abaterilor din timpul anesteziei

1cap

Fig. 1 Monitorizarea anesteziei prin utilizarea unui monitor multiparametru

Parte componentă a tehnicii anesteziei generale, monitorizarea reprezintă un proces complex care presupune urmărirea evoluţiei în timp a parametrilor fiziologici la animalul anesteziat (Fig 1). Siguranţa animalului pe durata anesteziei depinde în principal de capacitatea de recunoaştere a semnelor fiziologice ale anesteziei şi identificarea abaterilor induse de acţiunea agenţilor anestezici, în scopul corectării acestora înainte de instalarea proceselor ireversibile.

Monitorizarea anestezică efectivă necesită prezenţa personalului calificat pe tot parcursul intervenţiei, în scopul unei monitorizări continue a oxigenării, circulaţiei, ventilaţiei şi temperaturii corporale.

Prin utilizarea unor metode combinate (obiective şi subiective) de monitorizare a parametrilor vitali, vigilenţa şi acurateţea specialiştilor de a decela anomalii cresc datorită capacităţii echipamentelor tehnice în identificarea şi înregistrarea semnalelor greu de analizat de simţurile umane. În general, aceste echipamente funcţionează prin amplificarea semnalelor şi cuantificarea sub forma numeric sau grafică, cu afişarea rezultatelor pe un ecran. Avantajul utilizării acestor dispozitive reiese şi prin posibilitatea personalului de a efectua şi alte sarcini (pregătirea medicamentelor, notarea parametrilor în fişa de anestezie) concomitent cu monitorizarea pacientului.

Capnografia reprezintă metoda de măsurare şi afişare grafică şi numerică a concentraţiei de CO2 la finalul expirului. Este o tehnică non-invazivă complementară pulsoximetriei, capabilă să deceleze modificări ale ventilaţiei (schimbul de gaze la nivel pulmonar), circulaţiei şi debitului cardiac (transportul CO2 de la nivel tisular la nivel pulmonar) şi activităţii metabolice (producţia de CO2 la nivel tisular).

2cap

Fig. 2 Capnograf portabil  

3cap

Fig.3 Monitorizarea anesteziei utilizând tipuri diferite de monitoare

4cap

Fig.4 Monitorizarea anesteziei utilizând tipuri diferite de monitoare

Capnograful (Fig. 2) este un analizor cu infraroșu, al cărui senzor poate fi plasat fie direct în curentul de aer (mainstream), fie pe un circuit colateral al aparatului de narcoză (sidestream), şi măsoară în timp real şi continuu presiunea parţială a CO2 din aerul expirat de pacient. Tehnologia prin infraroşu reprezintă, de fapt, una dintre cele mai comune şi eficiente metode de determinare a cantităţii de CO2 din aerul alveolar.

Valoarea normală a concentrației de CO2 la finalul expirației pentru pacientul anesteziat se încadrează între 35-45 mmHg. Diferența dintre concentrația de CO2 la nivel alveolar și cel de la nivel arterial poartă denumirea de gradient arterio-alveolar. La un pacient sănătos diferența dintre aceste două valori diferă, presiunea parțială (PaCO2) fiind cu aproape 5-7 mmHG mai mare decât cea alveolară. Această diferență poate crește în situația unei oxigenări adecvate ale alveolelor însă cu perfuzie deficitară, ca o consecință a unor disfuncții organice (debit cardiac scăzut, hiperventilație, hipotermie, etc).

Afişarea concentraţiei gazelor se face sub forma unei curbe dependente de timp (capnogramă) pe parcursul unei respiraţii normale a pacientului anesteziat. Din acest considerent este recunoscută ca metodă ideală de confirmare a intubaţiei corecte, oro-traheale.

5cap

Fig. 5 Capnogramă normală

Spre deosebire de capnometrie (afişarea numerică a valorii CO2 din aerul expirat), capnografia oferă o analiză cantitativă şi calitativă a ciclului respirator, oferind avantajul identificării precoce a unor disfuncţii respiratorii ale pacienţilor.

În structura unei capnograme, se disting patru etape (Fig ), şi anume:

  1. Prima etapă (A-B) este reprezentată de faza inspiratorie, care în mod normal este lipsită de CO2;
  2. Etapa a doua (B-C) este reprezentată de o creştere a undei CO2, corespunzătoare începerii expirului;
  3. Etapa a treia (C-D) este reprezentată de platoul respirator, punctul D corespunzând concentrației celei mai înalte de la sfârșitul expirului;
  4. Etapa a patra (D-E) corespunzătoare fazei de începere a inspirului, caracterizat prin scăderea curbei spre

6cap

(Fig) Fazele unei capnograme A-B Baseline, B-C Fazaexpiratorie, C-D Platoul expirator, D-E Începutul inspirației

Observarea unei modificări a concentrației de CO2 poate fi un prim indicator al instabilității pacientului, însă este necesară corelarea acesteia cu alte abateri înainte de a acționa în scopul stabilizării pacientului.

Interpretarea capnogramelor în diferite situații

 

7cap

Situația nr.1 Intubare greșită (esofagiană). Acest aspect poate fi întâlnit și în cazul unei deconectări a sondei endotraheale de la aparatul de narcoză. Se caracterizează prin absența undei sau prin prezența unor unde foarte reduse.

8cap

Situația nr.2 Creșterea concentrației de CO2 la finalul expirației. Acest aspect al curbei se întâlnește în scăderea frecvenței respiratorii, intensificarea metabolismului (creșterea producției de CO2 la nivel tisular, hipertermie malignă), funcționarea defectuoasă a aparatului de narcoză, calcea odată consumată, administrarea de bicarbonat de sodiu.

9cap

Situația nr.3 Scăderea undei în faza expiratorie. Cauzele acestei capnograme sunt hiperventilația, hipotensiunea severă cu scăderea debitului cardiac și hipoperfuzie pulmonară, stop respirator, sincopă cardiacă, scăderea metabolismului, hipotermie.

10cap

Situația nr.4 Reinhalarea CO2 expirat. Se caracterizează prin lipsa coborârii la nivelul zero al undei, ca o consecința a reinhalării gazului expirat. Se întâlnește în cazul calcei sodate consumate, funcționării defectuoase a supapei expiratorii, modificarea raportului Inspir-Expir.

11cap

Situația nr.5 Obstrucția sondei sau a căilor respiratorii. Se caracterizează prin modificarea curbei cu lipsa platoului respirator. Se întâlnește în situația unei obstrucții în tubulatura aparatului de narcoză, obstrucții ale căilor respiratorii superioare (corpi străini), bronhospasm.

12cap

Situația nr.5 Etanșeizarea inadecvată a sondei endotraheale.În acestcaz, panta descendentă a platoului se suprapune cu partea inspiratorie. Se observă în situația unei etanșeizări insuficiente ca rezultat al umflării incomplete al balonașului sondei sau al utilizării unei sonde de dimensiuni prea mici.

13cap

Situația nr.6 Efectul substanțelor musculorelaxante. Caracteristic în acest caz este prezența unei fisuri în undă, ca urmare a unei respirații spontane apărute la finalul expirului. Apare consecutiv administrării substanțelor musculorelaxante.

14cap

Situația nr.7 Deficiența de funcționare a supapei de expirare. Se caracterizează prin creșterea valorii concentrației de CO2, unda de bază peste zero, caracteristică reinhalării gazelor și panta descendentă anormală.

În ceea ce privește aplicabilitatea clinică a acestei metode de monitorizare, capnografia s-a dovedit a fi superioară pulsoximetriei în detectarea timpurie a depresiei respiratorii, atât din cauze tehnice cît și patologice. Scăderea saturației oxigenului necesită mai mult timp comparativ cu valorile presiunii CO2, metoda din urmă având utilitate mai mare în diagnosticului apneei.

Capnografia reprezintă un instrument valoros în identificarea unor situații periculoase precum intubaţia esofagiană, probleme tehnice, hipoventilaţia, hipotensiunea și obstrucția căilor respiratorii, oferind clinicianului posibilitatea identificării precoce a modificărilor parametrilor și intervenția pentru remedierea acestora.

Bibliografie:

OANA LI, PEȘTEAN CP, OBER CA (2011): Ghid de anestezie și analgezie veterinară. Risoprint Cluj-Napoca 106-113.

MUIR WW, HUBBEL JAE, BEDNARSKI (2008):Manual de anestesia veterinaria.. Elsevier Print 269-304.

NOVAK W (2003)Ș Anesthesia fr the pet practitioner

www.vetfolio.com/capnography-in-dogs

 

Autor: Dr.Iulia Melega, Vier Pfoten.